第七章 腹腔镜手术的并发症 第一节 气腹的并发症 一、原因 1、插入气腹针时针与腹壁的角度太小，气腹针没有能够插至腹腔，而是潜行于腹膜外，充气前也没有仔细检查和再次确认，导致CO2充于腹壁，引起皮下、腹膜外或肝圆韧带气肿。这样就会影响视野，妨碍手术操作，也容易引起其他并发症，如高碳酸血症及酸中毒等。 2、暴力穿刺损伤。气腹针穿刺是腹腔镜手术的一个盲目操作步骤，气腹针穿刺时主要是凭术者的经验和感觉，穿刺时如果动作过猛或进入腹腔过深，即有可能造成腹腔内脏器或者血管的损伤，充气时将气腹针插至腹膜后可引起腹膜后气肿，插入血管中可引起大出血或气体栓塞导致死亡。 3、腹压升高。一般手术用的腹压不是造成皮下气肿得主要原因，主要是麻醉清醒前腹肌张力的恢复而导致的腹压升高，此时的腹压常可达到2.4KPa以上，时间过长可引起腹腔内的CO2溢于皮下引起皮下气肿。 4、建立人工气腹时气体直接注入到腹膜外间隙引起皮下气肿。 5、腹腔内的二氧化碳气体经穿刺鞘周边进入皮下组织内引起皮下气肿。 6、反复穿刺，穿刺鞘偏离首次穿刺部位，在腹膜处造成多处戳孔， 腹腔内的二氧化碳气体经这些戳孔进入皮下组织内。 7、使用扩张器后，使皮下组织及腹膜与套管之间封密程度较差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织之间。 8、病人可能存在腹股沟管及股管隐性未闭，当腹压升高时气体由此进入股上部形成局部气肿。 9、手术时间。总的来说，手术时间越长，皮下气肿得发生率越高，这可能是气体在皮下的聚积随时间的延长而增多，使得气肿更加明显地显露出来，同时随着手术时间的延长、操作次数的增多，套管与腹膜之间的裂隙逐渐增大，也使得气体更容易外溢至皮下。 10、二氧化碳气体的弥散与吸收。皮下气肿多发生于老年人，且经常会导致高碳酸血症及酸中毒，这可能与二氧化碳气体在肺部的排出较慢而影响了皮下二氧化碳气体的弥散与吸收有关。 11、气胸、纵隔气肿或心包积气。极少数病人可以出现，但通常极为罕见。其机理并不十分清楚。目前研究的结果提示可能的机理为：气体沿主动脉周围或食管裂孔进入纵隔；手术中损伤膈肌，或既往有经膈肌手术史等原因造成的膈肌的部分缺损；正压呼吸压力过度。 12、气体栓塞。这是是腹腔镜手术中少见而严重的并发症，气体可以栓塞肺动脉，也可以由于短路产生超常性栓塞，如冠状动脉和脑动脉等。其发生的途径可能有：气腹针插入腹膜后或其他部位的静脉内；实质性器官新鲜创面的存在，使气体由创面处的小静脉进入肺动脉内；原有腹部手术史的病人，分离粘连时，一些小的血管破裂开放，而使气体自开放的静脉进入血液循环造成栓塞。 13、双肩部酸痛。这是腹腔镜手术后常见的轻微并发症，其发生率为35-63%，手术后腹腔内残余二氧化碳气体全部吸收并随呼吸循环排除体外大约需要3-4天，这段时间残留在腹腔内的二氧化碳刺激膈神经反射可引起双肩部酸痛。 14、气腹对循环系统的影响。气腹对循环系统的影响是多方面而且广泛的，尤其是在手术前已有明显心肺功能不全的病人，影响更为显著，在建立气腹过程中，如果开始二氧化碳流量过大，可发生严重的心律失常。 二、预防 1、气腹针的穿刺点应选择在腹壁薄弱处。 2、既往有手术史的病人穿刺点应远离原腹部手术的切口，必要时用开放法建立气腹。 3、建立气腹提起腹壁时不宜过于用力，以免腹壁形成屋顶状而使气腹针穿刺时在腹壁组织中潜行。此外还需要注意穿刺时应该尽量使气腹针与穿刺点的腹壁垂直，并控制刺入的深度并注意穿刺时有无突破感。 4、向腹腔内注气前必须仔细检查并明确气腹针在腹腔内，这时可以实验性的向穿刺针内注入生理盐水，如果注入生理盐水很困难提示针在腹壁组织而不是腹腔内，此时还应注意有无血液或者肠液自穿刺针内流出，如果没有可移走注射器，保持腹壁提起状态，关闭穿刺针开关，将一滴盐水滴于针孔然后打开穿刺针开关，如果水滴通过了气腹针表示针位于腹腔内，但是需要注意的是即使盐水通过了气腹针也不排除在肠管内的可能。 5、进气过程中需随时注意腹部的情况，如血压、脉搏的变化，腹部对称情况，皮下有无气肿，气腹机的压力等，一旦发现异常即刻中止充气。 6、建立气腹时应以低流量开始，逐渐增加每分钟流量，维持腹腔内的压力稳定，手术中应严密监视心肺功能的变化。 7、保持足够的肌松，防止腹压过高。 8、提高手术技术，尽量缩短手术时间。 9、麻醉师加强对患者术中的监护，对伴有严重肺功能障碍导致的高碳酸血症的患者，如手术困难费时，应选用无气腹腹腔镜手术，必要时及时中转开腹手术。 10、手术中尽量使用容易被机体吸收的二氧化碳来建立气腹，输入气体前必须仔细检查气腹针的位置，如果手术中出现低血压、心率加快、周围青紫、第二心音加重、轻度隆隆声，要考虑到气体栓塞的可能性。 三、处理 1、在心肺功能正常的情况下，较小范围的轻中度的皮下气肿可伴发一过性的高碳酸血症，一般在气体消失后数小时即恢复正常。在严重的皮下气肿时，患者可出现心动过速、高血压及呼吸终末二氧化碳分压升高。对原有心肺功能障碍者可能会引发心肺功能衰竭及组织器官缺氧、酸中毒等损害，因此应使用呼吸机给氧直至皮下气肿吸收，心肺功能指标恢复正常为止。 2、气胸发生在手术中或手术开始时，应排出腹内的气体，行患侧的胸腔闭式引流。在患者一般情况好转以后，可再次建立气腹，如果患者生命体征平稳，可以继续进行手术。 3、在手术结束时发生的气胸，当手术结束后排出腹腔内的气体，气胸的表现没有继续加重，则提示胸腔内的气体可能来自腹腔内，只要生命体征平稳，患者没有呼吸功能影响可以暂时不做胸腔闭式引流，而是密切观察并予以积极的对症处理。 4、如果生命体征受到影响或出现了张力性气胸，均应立即停止手术，尽快行胸腔闭式引流。 5、气体栓塞的治疗。目前主要处理措施是手术时防止损伤肝静脉或者下腔静脉。腹腔镜操作过程中，当患者一出现PET CO2及氧饱和度降低伴有快速型心律失常等改变时，要考虑到气体栓塞的可能，及时作出诊断，根据患者病情给予恰当的治疗。首先，要立即终止气腹，将病人置于头低脚高体位或者左侧卧位。积极寻找处理受损血管，必要时中转开腹完成手术。通过加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高中心静脉压力，防止气体进一步进入血液循环。如果气体栓塞严重，可通过中心静脉导管抽吸气泡，甚至采用直接右心穿刺的方法抽出气泡。同时要使用碳酸氢钠纠正酸中毒、拟肾上腺素药物提高心脏泵功能，维持正常的血压，必要时采取胸外心脏按压等措施。术中将气腹压力控制在10mmHg或者使用免气腹腹腔镜技术可有效预防气体栓塞。 第二节 血管损伤 腹腔镜手术中的血管损伤可发生于各种腹腔镜手术之中，指的是气腹针或穿刺锥鞘穿刺腹壁和实施手术时，由于使用器械不当，或对组织辨认不清等技术性因素引起的腹腔内血管被刺伤、撕破、灼伤或误切等原因所致的损伤。这种血管损伤是手术中即刻中转开腹或手术后再次开腹止血的重要原因之一，也是导致腹腔内其他重要脏器继发损伤的原因之一，是一种致命性的技术性并发症。 一、原因 1、盲穿置入气腹针或套管针时，方向及用力不当引起的血管损伤。此类损伤的特点为：⑴主要损伤腹膜后大血管，如腹主动脉、下腔静脉、肝门静脉及肠系膜根部的大血管。这种情况引起的出血量大、速度快，易导致失血性休克，死亡率高。⑵视野外损伤出血，如肠系膜、网膜血管出血，一般为助手操作粗暴所引起。 2、手术操作导致的血管损伤。由于手术野的粘连、解剖不清、血管变异而使术者对应进行结扎处理的血管未进行结扎而仅仅予以电凝或者切断，或因用力过大、过分撕剥引起血管分支的断裂，再有如分离钳、电钩的使用不当引起的误伤，以及结扎线、钛夹松脱等。这时的出血量虽然不太大，出血速度也不快，但可以使术野模糊妨碍手术操作，如处理不当容易导致进一步的其他损伤。 二、预防 手术中出血，尤其是大血管损伤引起的出血，是腹腔镜手术严重的并发症之一，是导致即刻中转开腹、术后再次开腹及并发其他手术损伤的重要原因，加强手术中出血的防治对提高腹腔镜技术，增加手术的成功率尤为重要。 1、 加强腹腔镜手术医师的培训，熟练掌握手术区域腹腔镜下血管解剖学等知识和娴熟的操作器械的能力。腹腔镜手术与开腹手术，虽然手术原则大体一致，但在手术入路和手术操作上完全不同，因此对腹腔镜外科医师提出了特殊的要求，血管的损伤往往发生在腹腔镜手术的初期，操作不熟悉联合经验不足的医师身上，但也不排除虽然有大量腹腔镜手术经验而发生大血管损伤的可能性。 2、 加强手术前对手术难度的预测，选择符合自己实际水平的腹腔镜手术，切忌强行施行超过自己实际技术水平的腹腔镜手术。 3、 避免任何暴力穿刺。任何一个穿刺点的皮肤切口要稍大于穿刺锥的直径，穿刺时要平稳用力，以防止为克服穿刺时的皮肤阻力而使用暴力，时可采用开放法置入穿刺套管。 4、 了解器械性能，掌握正确的使用方法。准确地器械操作对预防血管的损伤十分重要，对腹腔内任何器官和组织的牵拉都应十分轻柔，这样可以有效的避免手术操作导致的副损伤。 5、 手术结束前要重视对手术野的全面检查，特别不能放松对腹壁戳孔处的检查。对有凝血机制障碍的患者，更应注意对创面的检查。对有活动性出血者，应及时认真处理，必要时中转开腹手术。如果手术中止血不十分满意，应置腹腔引流管，以便术后观察有无活动性出血。 6、 一旦发生血管损伤，手术医师应仔细辨认局部解剖关系，准确找出出血点进行处理，切不可盲目电凝、电切、上钛夹等，防止进一步合并症的发生。对于局部解剖关系不清，手术野被积血掩盖，或出血凶猛，应及时中转开腹手术，避免盲目操作进一步造成腹腔内脏的其他严重副损伤。 三、处理 1、腹腔镜手术中一旦发生腹腔镜下难以控制的出血，应立即开腹完成相应的血管手术。血管结扎术主要用于结扎该血管后并不引起相应供血或回流区域组织和器官的功能障碍；对于不能结扎的主要血管的损伤，应完成相应的修补术，必要时用自体或人工血管替代。 2、一旦出现出血，尤其是较大的出血，不可盲目钳夹、上夹子、电凝，一定要吸净出血，冲洗干净手术野，看清解剖关系再进行操作。如果出血迅速，可先放入纱布条进行压迫止血，再仔细处理。若出血已妨碍手术操作，及时中转开腹手术是防止出血进一步恶化的最佳选择。 第三节 内脏损伤 腹腔镜手术中内脏损伤并不少见，在LC术中仅次于肝外胆管和血管损伤而占第三位，其严重性在于很多病例在术中未能得到确认，术后发生腹膜炎等严重症状而又经常被当作术后正常反应从而延误诊断，造成严重后果，因此，对腹腔镜外科医师对内脏的损伤必须引起足够的重视。 根据损伤器官的不同可以分为两大类：第一类是空腔脏器损伤，包括大小肠、胃和膀胱等，此类损伤占腹腔镜手术中内脏损伤的绝大多数。第二类是实质脏器损伤，包括肝、膈肌、子宫、肾和脾脏等。 一、原因 1、盲目穿刺造成的损伤，其原因有：⑴腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服阻力，用力过猛。⑵难以预料的腹腔脏器的移位，例如内脏下垂或者解剖变异患者。⑶中上腹部既往有手术史、原发性、继发性或结核性腹膜炎史、腹腔广泛粘连等情况。⑷胃肠道严重胀气。⑸腹部外伤后，血肿或炎性渗出，形成粘连。 2、手术中器械使用不当，锐器未在腹腔镜的监视下进入腹腔。 3、对组织牵引时用力不当，尤其是过分用力或突然用力。 4、原牵引的组织滑脱，但器械仍然在用力牵引或推拉，从而导致其他器官组织的损伤。 5、牵引的方向不正确，或撕脱分离时，牵引对抗的抓取部位不正确或用力过猛。 6、电刀或电凝器使用不当，一是用力过度，在将组织切断后发生反弹，而脚踏控制开关未能及时断开，直接引起他处器官组织的损伤；二是接触腹腔内的金属器械，产生强烈的电流发热引起的损伤，如接触到钛夹或其他的无绝缘保护的金属穿刺鞘、分离钳等。 6、电刀的绝缘保护层失效，在手术中未能够及时发现，在分离或切割组织时，接触到其他的器官组织引起损伤。 7、高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤，这种损伤常在手术后的第二天或第三天出现迟发性坏死或穿孔。 8、未能掌握好中专开腹的手术指征或时机，腹腔镜手术医师必须认识到，必要的中转开腹手术是手术成功、确保病人安全、减少严重并发症的重要手段，不可盲目的一味追求所谓“完美的”腹腔镜手术。 二、预防 腹腔镜手术中内脏的损伤虽然不常见，但如果在手术中未能及时发现，或处理不得当，经常造成严重的后果，腹腔镜手术医师应时刻警惕有发生这种并发症的可能性，以降低或杜绝此类并发症的发生。 1、完善而细致的术前准备是非常有必要的，了解肝脏位置的高低，手术前排空膀胱，胃肠减压抽空胃、十二指肠内容物，减少穿刺损伤胃十二指肠的机会，术前灌肠以排空结肠内的粪便和积气，有助于手术业的显露，减少结肠损伤的机会。 2、术前和术中应对腹腔内的粘连程度和范围作出判断。 3、腹壁戳孔应大小适中，以防暴力穿刺损伤内脏，穿刺时需平稳用力切记不可使用暴力，穿刺锥进入腹腔时应有两次突破感，第二次突破感后，需将穿刺锥芯退入鞘内。 4、保证在清晰的手术野下直视手术。 5、在使用电钩分离时应特别注意：⑴电钩的用力方向应和脏器相背离一般多朝向气腹的空间或腹壁。⑵每次进行切割或分离时，应间断通电，且通电时间不宜过长。⑶分离时必须在监视器的视野内进行。⑷时刻警惕电钩的反弹作用造成临近器官的损伤。⑸防止由于“趋肤效应”产生的远隔部位的组织损伤，在切割组织时，应保持被切组织与被保护组织之间有一定的张力，并紧靠被切割组织来切断。 6、了解各种器械的性能，并正确掌握使用方法。 7、正确掌握中转手术指征和时机，当手术中发现粘连严重，解剖关系不清楚，或经腹腔镜难以控制的腹腔内出血，应及时中转开腹手术。 8、手术结束前应仔细彻底的检查腹腔，小的空腔脏器损伤如不仔细检查，往往不易被发现。对虽未穿孔但胃肠壁已明显变为灰白色的组织，应作浆肌层缝合，以避免“趋肤效应”引起的继发性空腔脏器穿孔。对可疑有内脏损伤的病例，结束手术时应放置腹腔引流管，以便手术后观察腹腔内有无异常渗出等。 8、结束手术前应在直视下先将各器械由操作空中退出，最后再退出腹腔镜，并打开排气阀门，排除腹腔内的积气，最后拔除主穿刺鞘。 三、处理 1、实质脏器损伤 小的损伤，可以在腹腔镜下进行处理，如果损伤比较大，出血严重，且病人出现失血性休克，则应当在积极抢救休克的前提下，剖腹手术止血处理。膈肌损伤以后，如果在手术中发现，可行腹腔镜下的膈肌修补术，或即刻开腹行膈肌穿孔修补术，并放置胸腔闭式引流管；如果手术中没有及时发现，术后病人常出现气促、气短、呼吸困难，胸部拍片提示有血气胸的表现，如果量不多，可行穿刺抽吸治疗，效果不佳时，需放置胸腔闭式引流，或再次开腹手术修补膈肌。 2、空腔脏器损伤 如果在手术中发现空腔脏器损伤，可行腹腔镜下的修补术，若不能完成，则应立即中转开腹完成相应的手术治疗。手术以后发现的空腔脏器损伤，术后应注意抗生素的使用，纠正感染性休克，注意水电解质平衡，并及时开腹以完成相应的处理，手术后应彻底冲洗腹腔，并放置腹腔引流管。 第四节 放置套管及腹壁穿刺孔的并发症 一、损伤 (一)损伤原因 穿刺套管引起的损伤可以累及肠管、大网膜，甚至腹膜后大血管引起术中大出血甚至危及生命。套管的穿刺过程中还可引起腹壁血管的损伤导致腹壁出血。特别是在放置第一枚套管时无腹腔镜的监视只能盲穿，是引起损伤的主要原因。放置其它套管时引起损伤主要是由于未能置于腹腔镜的监视下或其他操作不当引起。 1．腹壁戳孔的皮肤切口太小，增加了穿刺阻力；麻醉太浅导起腹壁肌肉松弛不够使腹腔内脏贴近腹壁，同时也增加了穿刺用力，容易造成穿刺时为克服皮肤及腹壁的阻力而用力过猛，造成脏器损伤。 2．穿刺时的气腹或容量不足、压力不够，致使气腹的气垫作用减弱。 3．腹内脏器下垂、胀气或粘连固定如果术前估计不足或未能充分检查确认，同样也可以引起穿刺损伤。 (二)预防 套管的损伤主要是对特殊情况的估计不足及操作不慎所致。因此手术前对异常及困难的情况应有足够的重视并作充分的检查；穿刺过程中应注意穿刺的方向，均匀地用力；在第一枚套管穿刺成功并进入腹腔镜后，即应调整体位使将要穿刺的部位气体充足，并使其他套管的穿刺置于腹腔镜的监视之下。 二、漏气 (一)原因 1、多次重复且不在一个位置上穿刺，是造成漏气及皮下气肿的主要原因。 2．皮肤切口太大，导致套管松弛。 (二)预防和处理 在穿刺时注意穿刺方向争取—次穿刺成功。并根据皮肤的情况选择切口，另外，在脐周缘穿刺时，切口大小应按皮肤弧形的长度计算，如按其直线计算即可造成皮肤切口过大。 三、出血 腹壁穿刺孔出血多见于脐部及侧腹壁，主要是局部血管异常，扩张及切开皮肤或套管穿刺时损伤皮下的浅表血管所致；少数还可因穿刺器械未能垂直腹壁进入腹腔，而在腹壁内潜行的路径过长。 穿刺前对穿刺部位的血管情况应充分估计、详细了解，对门脉高压者应尽量避开脐部穿刺。在选择侧腹壁穿刺点及作皮肤切口时，应关闭所有腹外的灯光，利用腹腔镜从腹内照明，除非腹壁过分肥厚，一般多能看见并避开腹壁尤其是皮下的血管。 四、戳口感染 与开腹手术相比．腹腔镜穿刺孔的感染比较少见。感染的原因主要是有菌性物质的污染，如化脓的阑尾、破碎的胆囊及肠管在取出时污染腹壁窦道；其次是取出标本时不愿扩大皮肤切口而仅仅扩张皮下组织引起脂肪液化坏死或因扩张导致皮下出血未能及时发现而继发感染。因此，对急性炎症的标本取出，应放在标本袋中，如已经引起污染应用消毒液彻底冲洗、清创后再缝合。戳孔发生感染后应充分引流，并拆除原来的缝线，对有体温升高者应全身使用抗生素。 （一）原因 1、切口过小，在用穿刺锥穿刺时，机械性损伤皮肤，有时可引起局部组织坏死。 2、腹腔内炎症性疾病的腹腔镜手术，导致戳口污染。 3、局部止血不彻底，形成血肿导致感染。 4、异物存留于伤口中，如胆囊结石或钛夹等。 5、切口热电灼伤，在切口出血电凝止血过程中，电极绝缘失效损伤切口等均可致局部皮肤组织坏死。 6、腹腔内感染经腹壁切口流出形成窦道，切口长期不愈。 （二）预防 1、皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘，以防穿刺时锥鞘与皮肤的机械性刺激和磨擦热作用对皮肤的损伤。 2．对任何腹腔内感染性病灶，完成腹腔镜手术时，需彻底清理腹腔，用含抗生素的生理盐水彻底冲洗。 3．避免切口内存在异物，如结石、金属钛夹等。 4、对切口出血进行止血时应彻底，用电凝止血时，电凝电极不应接触皮肤。 五、切口疝 腹腔镜术后发生的机率各家报道并不一致，差距很大。 （一）原因 手术性腹腔镜术后切口疝出现上升趋势的技术因素有：①手术切下标本的取出需要较大的切口；②新仪器的使用需要较多的较大切口；③固定装置的应用增加了切口长度。④戳孔位于脐部或中下腹部肌肉薄弱处；⑤缝合不良；⑥腹压增高。 影响病人术后疝形成的因素还有先天性脐环过大、戳口部感染、戳孔部残留结石、肥胖、妊娠、腹水等。 （二）预防 1、注意术前已经存在的脐环薄弱和已经存在的脐或腹白线疝，这可在结束手术前触诊脐周和腹白线来确诊，如有则需按常规法完成疝修补术。 2、任何大于10mm的腹壁戳孔必须缝合。切口一般需用可吸收性缝合线，具体方法可用间断缝合法或“8”缝合，缝合的深度包括白线或筋膜。 3、任何腹腔内的操作必须轻柔，对手术切开的筋膜应尽量缝好。 4．腹腔镜术中应详细检查两侧腹股沟部，并作相应处理以防由于腹内压的升高使隐性不完全性疝变为完全性嵌顿性疝。 5、对于既往有腹部手术史的患者，腔镜手术时腹壁戳孔应避开原切口，因该部肌层较弱，易诱发腹腔镜术后疝的形成。 6、避免腹壁戳孔感染。 六、肿瘤腹腔及腹壁种植转移: 各种腹腔镜肿瘤手术后均有发生戳孔肿瘤种植的机会，尤其术前未诊断出的恶性病变而行腹腔镜下治疗的情况，主要原因是手术过程中或从腹腔内取出标本时肝癌瘤体破裂溢出，造成腹腔或腹壁切口处种植转移。一般发生在腹腔镜术后3～9个月，最早可发生在术后7天。其体征为在原切口或穿刺孔部位扪及质硬、触痛的小结节，通过局部切除活检可以确定其性质。腹腔镜下套管穿刺孔以及辅助切口的肿瘤转移机制目前仍无确切结论。可能机理包括种植转移、血源性转移、肿瘤的恶性程度和腹部的内环境、损伤腹膜肿瘤细胞的黏附影响、气腹的“烟囱效应”等。目前的研究尚无法得出明确结论。但有研究表明在确保遵循肿瘤根治原则、注意切口保护、使用标本袋等常规措施后腹腔镜手术并未增加肿瘤细胞切口及腹腔转移的机会。事实上，腹腔镜术后机体免疫功能损伤相对减少，同时在腔镜手术中对肿瘤触摸、挤压的机会较开腹为少，理论上反而可相对降低肿瘤细胞血运及种植转移的机率。 对腹壁戳孔道肿瘤种植形成结节者应作彻底的切除，切除范围并不能局限于单纯肿瘤种植的戳孔，而应包括所有的戳孔道。术后还可给予相应的局部照射或/和全身化疗。 第五节 其他并发症 一、下肢静脉淤血和血栓形成 （一）原因 腹腔镜手术中气腹的压力，以及在手术中经常采用头高脚低的体位，使患者的下肢静脉明显淤血，随着手术时间的延长，特别是在一些复杂、难度较大的手术中，血栓形成的发生率逐渐的增加。 （二）预防 所有手术病人在手术中均应穿弹力长袜，可有助于预防双侧下肢静脉淤血，以及血栓形成和肺栓塞。腹腔镜手术中应尽量避免从双侧下肢输液，并尽量缩短手术时间以减少双下肢静脉淤血的时间。 （三）处理 下肢静脉血栓一旦形成，并经确诊以后，应立即给于治疗，根据血栓的部位及形态决定治疗方案。轻者可通过溶栓、抗凝、抑制血小板聚集等保守治疗取得较好的效果，重者需要手术取栓。 二、颈肩痛 （一）原因 腹腔镜手术中需要用二氧化碳作为维持气腹的气体，大量的二氧化碳的聚集刺激膈神经，手术部位的创面与积血对周围及膈神经的刺激，均可导致患者颈部和肩部疼痛，也有人认为可能与二氧化碳气体的纯度太低有关。 （二）预防及处理 在腹腔镜手术结束前拔除套管时应尽量放出腹腔内的残留气体，必要时可对右侧膈顶部进行局部封闭。 三、电极板烧灼伤 电极板的烧灼伤可能与电极板安放的位置不当、负极导线的导电能力异常、手术中用电刀市连续工作时间过长等有关。因此，在手术前，电极板的位置一定有放置得当，其连接线一定要牢固可靠，手术中使用电刀时，应注意不能连续踩踏时间过长。 第六节 腹腔内积液或积脓 任何一种腹腔镜手术都有发生腹腔内感染的可能性，放置腹腔引流管有利于排出腹腔内积血、积液，以减少腹腔内感染的机会，并可以在手术后观察有无出血、渗出等。 一、原因 1、手术中的污染物没有能够及时冲洗吸引干净。 2、手术后腹腔内的感染灶仍然继续存在而未放置腹腔引流管。 3、手术创面渗血瘀积继发感染。 4、手术中标本散落，没有全部取出，残留部分标本。 5、手术中损伤脏器组织，导致肠液或胆汁漏至腹腔内，手术结束时又未冲洗干净。 二、预防和处理 1、腹腔内的渗液及积血必须彻底吸引干净，手术中止血也应彻底。 2、仔细检查手术视野，如果发现损伤，应及时修补，并放置腹腔引流管。 3、对于污染比较重、创面渗血多、未明确的可疑损伤、手术中处理欠满意的患者，均应放置腹腔引流管。 4、除部分患者需要再次手术行积液或脓肿清创引流外，大部分可以给于保守治疗。 第八章 气腹对机体的影响 良好的气腹状态为手术者提供了一个开阔的手术视野，也是手术医师进行腹腔镜手术的重要前提，其作用是借助某种气体作为膨胀介质，使腹前壁与腹内脏器分开。腹腔内注入一定数量、一定压力的某种气体，腹腔内的压力无疑将会增高，造成膈肌上抬，并对腹腔内的脏器产生机械压迫和神经内分泌的改变，这就不可避免地会对机体的呼吸、循环系统产生一定的影响，对于本身就有机体功能障碍的患者来说，甚至会带来严重的不良后果。二氧化碳因不易燃爆，并且在血液和组织中的溶解度高，形成气体栓塞的可能性极小，是某前临床上最为常用的气体，但是可以引起高碳酸血症，或呼吸性酸中毒，加重气腹对心肺功能的影响，这种影响可能会更为复杂。一个成功的气腹，要求既要获得一个开阔的手术视野，同时对机体又不会造成严重的不良后果，因此，作为腹腔镜外科医师对气腹引起的呼吸、循环等系统功能的改变，气腹引起的各种并发症应该如何处理等，要有一个清楚的认识，这样才能够保证腹腔镜手术的成功。 理想的腹腔镜手术中所用的气体应具有以下几个特点： 1、不易燃易爆，也不能够助燃。 2、在血管中不易形成气体栓塞，这要求用于气腹的气体由较高的溶解度。 3、气体被机体吸收后无严重不良反应。 4、容易获取和储存。 某前临床上符合上述条件，能够用于腹腔镜手术中作为气腹的气体有：笑气、二氧化碳和氦气。但是某前临床上的气腹绝大多数是以二氧化碳进行充气，仅有少数作者对那些有心肺功能障碍，并易于发生呼吸性酸中毒的患者才应用氦气尽力气腹，但其合理性尚待进一步的研究证实，至于笑气，已经基本上不用。 第一节 气腹对呼吸系统的影响 腹腔内充入一定数量和压力的气体以后，可以使膈肌上抬，肺底部肺段受到压迫，呼吸系统的顺应性降低，气道的压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能，其程度与气腹压力的大小有关。 正常情况下，胸壁顺应性的高低主要取决于胸廓、膈肌和腹壁张力以及腹腔内容，同时，资助呼吸患者的呼吸深度及频率可随着代谢需要而不断地变化，但是在麻醉状态下，自调能力减弱，很难代偿由于气腹所致的通气障碍。此外，当气腹压力增高时，膈肌上升，肺底部肺段受到压迫，气管隆突向头侧移位，心胸比例增高，胸腔纵轴缩短，同时腹壁紧张，活动受限，此时的胸壁顺应性几乎完全取决于胸廓，但是其扩张程度有限，故胸壁及肺的顺应性明显降低。膈肌位置、胸壁及肺弹性的改变又可导致功能残气量的减少，并且随着气腹压力的增高继续减少。功能残气量越小，则呼气末肺容量越接近余气量，气道的压力升高越明显，如果患者合并有先天性发育异常，如膈肌食道裂口等，则可导致纵隔气肿及气胸等并发症发生。 气腹对于氧合的干扰，从理论上来说，气腹可以通过干扰肺内气体的分布和通气/灌流比例从而影响机体氧合功能。一般情况下，肺内气体分布是否均匀取决于肺顺应性以及气道的阻力，顺应性越高，或气道的阻力越低，气体的分布越均匀。气腹压力升高，顺应性降低，起到压力明显上升，这就使气体主要分布于灌流较差的肺的上段。但是从国内外大多数研究报道来看，在腹腔镜手术过程中，由于气腹影响氧合作用，而发生缺氧的病例，还未见报道。 气腹的压力越高，上述的这些改变也就越明显。目前临床上所采用的气腹压力一般不超过2.0KPa，对于没有严重肺功能障碍的病人来说，这些改变影响不大，但是对于合并有严重肺功能障碍如肺气肿、肺不张和肺心病的患者，无疑会带来不良的后果，尤其是当病人采取自主呼吸时，这些表现会更加显著。 气腹对血气及酸碱平衡的影响与建立气腹所采用的气体种类有密切的关系，用一氧化二氮和惰性气体所建立的气腹一般对血气和酸碱平衡无明显影响。二氧化碳气腹是目前公认的能够引起体内二氧化碳水平显著上升的气体，根据病人代偿能力的不同，pH值下降的程度也不一样，从而在临床上表现为高碳酸血症或呼吸性酸中毒。 正常情况下，机体的二氧化碳生成和排出处于一个动态平衡状态，血液中和组织中的二氧化碳在一个相对恒定的水平。临床上是否出现高碳酸血症，与机体的气腹压力的高低，全身组织细胞代谢状态、腹部得血流、肺的通气功能等都有一定的关系。对于大多数病人来说，腹腔内的二氧化碳吸收后不会引起体内二氧化碳稳态的急剧变化，仅有轻微的高碳酸血症，其余大多数吸收入血的二氧化碳很快就会被排出，二氧化碳稳态的维持，主要是通过血浆和细胞内缓冲系统的调节和加速二氧化碳的转运经肺排出。然而在某些情况下，如患者因严重创伤、感染而处于高代谢状态，严重的阻塞性肺部疾病，低心排出量等等，在这个时候增加的二氧化碳负荷很容易破坏机体的稳态机制，导致严重的高碳酸血症和酸中毒。国外的动物实验表明：只有二氧化碳气腹才会导致二氧化碳分压升高，并且在建立二氧化碳气腹后，二氧化碳的排出量增加，但是氧耗量却不增加，这提示高碳酸血症主要是由于腹腔内二氧化碳的跨腹膜吸收引起，和腹腔内压力的升高关系不大。 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。
近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用，对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的。在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现，但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃肠道手术，我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具有被患者易于接受的趋势。
麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题（疼痛，恶心）。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来，发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。 在腹腔镜手术的二氧化碳气腹期间，有许多因素可以影响机体内二氧化碳的水平，可归纳为以下几个方面： 1、腹膜对二氧化碳的吸收是导致体内二氧化碳水平急剧变化的主要原因。有的学者报道：当气腹压力低于1.33KPa时，二氧化碳的吸收量与气腹压力成正比，高于1.33KPa时，吸收量不再继续增加而呈平台期。原因是气腹压力是1.33KPa时，腹膜与二氧化碳的接触面积达到最大的限度，气腹压力继续增高，接触面积也不会因此而扩大，当高于腹膜下毛细血管静水压时，血管受压，血流量下降，二氧化碳吸收量下降。还有一些学者观察到腹膜对二氧化碳吸收量在出现平台前，随着时间的推移而明显增加，一般认为是在气腹后30-120分钟；出现平台，这就要求手术医师尽可能的缩短手术时间，以缩短气腹的时间。 2、心肺功能及血容量状态时影响体内二氧化碳水平的重要因素。Wittgen的观测表明：在人工通气条件下，气腹的压力为1.60-2.13KPa时，心肺功能正常的患者二氧化碳分压无明显变化，而有心肺功能异常的患者，即使使用人工高流量通气，仍会引起比较严重的二氧化碳分压增高和动脉血pH值下降，有的病人甚至因无法纠正的高碳酸血症、呼吸性酸中毒而被迫中转开腹手术。 3、气腹对通气功能的影响，尤其是自主呼吸的患者，在腹膜吸收二氧化碳出现平台后，二氧化碳分压继续上升的原因多与此有关。目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。因此，联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛，肌肉松弛度的改变，气管内插管和气胸。膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺脏通气血流的重新分布是增加气道压力的次要因素。然而，在没有心血管疾病的患者中，腹内压超过15mmHg者，头部抬高10-20度或头低位的改变对生理死腔或分流都没有显著影响。 4、PaCO2的增高
在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。
如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。尽管进行CO2气腹过程中平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2）差值没有明显的改变，但单个患者的此差值有规律地增加。然而，其它两份研究报告建议“PETCO2监测应用于评估PaCO2”。Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负Δa-ETCO2。与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现的PaCO2和Δa-ETCO2增加。术前肺功能检查（用力呼气量不足预计值的70%和弥散功能障碍），可评价术中高碳酸血症和酸中毒危险因素。这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型得到确定。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相关性明显较差。因此，如果临床上怀疑存在高碳酸血症，即便PETCO2正常，也要进行动脉血液标本检查。与开腹的胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术后因为腹腔内CO2滞留，会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增高。
在CO2气腹中，PaCO2升高可能是由多种因素造成的：腹膜腔内CO2的吸收，机械因素，如腹部膨胀，患者体位，和容量控制性通气，造成的肺通气功能和换气功能的损害，以及术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响。气腹中使用CO2，可以观察到PaCO2升高，而使用一氧化亚氮（N2O）或氦气并没有此类现象，这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收，而不是腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测直接测量CO2清除率（VCO2），发现在健康患者头低位的盆腔腹腔镜手术中（腹内压：12-14mmHg），或头高位的腹腔镜胆囊切除术中，生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30%。此外，VCO2和PaCO2的时间过程是重合的。某种气体的吸收取决于气体本身的弥散性，吸收区域，和腹膜腔壁的灌注情况。因为CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血，随之带来PaCO2的升高。实际观察到的PaCO2的极限值可以理解为CO2的体腔储存量，并且由于增高的腹内压导致的局部灌注的减少。因此，在排气时，原被压迫的腹膜内毛细血管中的CO2进入体循环，导致了一过性的VCO2的升高。
腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通气血流失调。Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气压力的关系。他们发现在腹内压（IAP）达到10mmHg时，VCO2和PaCO2同时增高。随着IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ETCO2梯度增宽。因此，如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气，肺泡通气量会下降而PaCO2却会增高。尽管在健康患者，PaCO2升高的主要（或唯一）机制是腹腔内CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通气改变同样会导致显著增加PaCO2。至于PaCO2和肺内分流，在腹腔镜手术中没有明显变化。
PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致几个器官的功能不全。然而，目前观点与20年前相比对高碳酸血症有更多的允许。在某些治疗条件下，如成人呼吸窘迫症（ARDS）和哮喘持续状态，显著的高碳酸血症甚至是被允许的。尽管年轻人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血症到底到何种程度是可以接受的并没有明确，并且这个问题需要根据患者的生理状态变化。因此，明智的处理是通过调整机械通气维持PaCO2在正常生理范围内。 5、气腹所致的相关的并发症，均可使二氧化碳分压显著升高。 ①CO2皮下气肿
CO2皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。除此之外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵膈而达到头颈部。在这三种情况，VCO2和PaCO2以及PETCO2相伴增高。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。VCO2的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量。因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压（10mmHg），PETCO2的增加与CO2气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2皮下气肿较为容易解决。因此，CO2皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌症。我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气，特别是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。
②气胸，纵隔气肿，心包气肿
在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧气胸，以及心包气肿。当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔，胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放。气体可以通过横隔膜的缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔。气胸会导致胃食道接口处胸膜撕裂（裂孔疝胃折叠术）。与通常开放的腹胸导管主要在右侧胸腔（与腹水和腹腔透析引发右侧胸腔积液相同的径路）相反，胃折叠术引发的气胸通常位于左侧。最后，由于气腹时分钟通气量的增加，已存在的肺大泡会破裂导致气胸。
这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍。二氧化碳气胸（CO2气胸）减少胸肺的顺应性并且增加气道压力。VCO2，PaCO2增高，此后PETCO2升高。实际上，不仅仅是CO2的吸收面积增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜强。肺泡破裂造成的气胸，因为心输出量的下降，PETCO2并不增高反而下降。血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的，但张力性气胸会出现心肺功能障碍。腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助。诊断必须通过听诊和X线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。
如果引起气胸的气体弥散度高，并且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30-60分钟可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，我们可按以下方针执行：
1． 停止给与CO2。
2． 调整通气设置，纠正低氧血症。
3． 给与呼气末正压通气（PEEP）。
4． 尽可能减少IAP。
5． 与外科医生保持密切接触。
6． 除非必须避免胸腔穿刺，因为在排气后气胸会自行缓解。
由先天性肺大泡引发的气胸，PEEP禁止使用并且必须进行胸腔穿刺。
③支气管内插管
气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位，潜在有支气管插管的危险性。最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道有支气管内插管的病例。
④气栓
尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。
气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉的速率。在神经外科手术中，小气泡缓慢进入血管，会被肺血管截留，然而在腹腔镜手术中，高压下的快速充气可能会在腔静脉或右心房形成“气锁”；静脉回流障碍导致心输出量下降甚或引发循环衰竭。人群中20-30%的患者存在卵圆孔未闭，而急性右心室高压可能导致卵圆孔开放，这会导致脑和冠状动脉的栓塞。这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中。VA/Q比例失调会增加生理死腔并加重低氧血症。CO2气栓伴有空气栓塞并不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变。但是在CO2气栓的报道中存在有气道压增高的现象。
气栓的诊断取决于右心发现气体栓子或气栓引发病理生理的表现。早期，小于0.5ml/kg气体，包括多普勒声音的改变和平均肺动脉压力的增加。当栓子大小增加时（2ml/kg气体），会出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，心音改变（millwheel杂音），紫绀，以及右心劳损的心电图改变；所有这些改变很少一致阳性。肺水肿也可以是气栓的早期表现。尽管经食道超声，食道或心前区多普勒超声，肺动脉导管是病理生理表现前较敏感的探测少量气体的方法，但是因为腹腔镜手术中这类并发症的发生率较低，所以不适宜将这些侵入性或昂贵的检查列为常规操作。但是脉氧监测仪可以有效地监测低氧血症，二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的提供早期诊断并确定栓塞程度。PETCO2的下降是由于心输出量的下降和生理死腔的增加所造成的。由此，PETCO2会增加,CO2栓塞可以造成两阶段的PETCO2改变。起初PETCO2下降，随后由于CO2吸收入血所造成的排出增加，而PETCO2升高。自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定性诊断气栓。但这些方法并没有被证明是有道理的。
CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。如果患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止CO2可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。
最后，在使用激光的内镜治疗中也曾有气栓的报道。激光的蓝宝石手术刀，为避免激光引发温度损伤，刀头需要持续的气体冷却。蓝宝石刀头不小心穿入腹腔脏器，就可以导致气栓。因此，麻醉医生一定要警惕这种可能性。
⑤误吸的危险
进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征。然而，腹内压的增加使食道下端括约肌维持了胃食道接口处压力梯度，这可能会减少返流的危险性。而且，头低位有助于返流液体进入气道。 6、腹腔内的二氧化碳可以通过穿刺锥孔，或因为穿刺锥位置的改变而漏至腹膜下，再次扩散入血。 第二节 气腹对循环系统的影响 一、血液动力学 腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。 （一）健康人气腹的血流动力学反应
腹腔内充气IAP超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。
心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg）中，静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上，增加的IAP导致腔静脉受压，使静脉血淤滞在下肢，并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行，这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而，心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此，右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高，心房利尿肽的浓度始终维持较低水平，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。
尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。
这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上，血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟，这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统，特别是血管加压素在气腹时都增加释放，可能导致后负荷的增加。然而，只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加，全身血管阻力和心房压力的升高。然而，是否IAP达到14mmHg就足够刺激压力感受器尚不知道。这种全身血管阻力的升高可以解释，心输出量下降的同时，心房压力升高的原因。使用α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量。
气腹引起的二氧化碳分压以及腹腔内压力的增高，都可以对循环系统产生影响，二氧化碳分压和腹内压增高的程度不同，对循环系统的影响程度也不同。很多研究都充分表明，轻度的高碳酸血症对于血液动力学指标的影响是轻微的，这一结论有着重要的临床意义，因为对于健康的病人来说，气腹很少会引起超过6.7KPa的高碳酸血症。然而中至重度的高碳酸血症（二氧化碳分压在7.3-9.3KPa）则可导致比较明显的心血管系统功能的变化，主要有下面两个方面的原因：⑴高碳酸血症、酸中毒与心肌、血管平滑肌之间的直接相互作用。⑵高碳酸血症、酸中毒引起的交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加。Safran将高二氧化碳分压和高腹内压各自导致的循环系统的变化列在下表并加以说明。 |
